お問い合わせフォーム *は必須項目です。 ※活動している施設(高津市民館・てくのかわさき・エポックなかはら)へのお問い合わせはご遠慮ください。 お名前 お名前（ひらがな） メールアドレス お問い合わせ内容 生徒応募講師応募寄付のお問い合わせその他 入塾希望の生徒氏名 入塾希望の生徒氏名（ひらがな） 性別 男性女性その他 学校名 学年 —以下から選択してください—中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生その他 希望校舎 —以下から選択してください—高津校中原校どちらでもよい ご確認事項 ご本人様に学ぶ意欲がある 有料塾（家庭教師）を利用していない 当塾を必要としている理由が明確である 性別 男性女性その他 学校・学部（学科, 専攻） 学年 —以下から選択してください—高校1年高校2年高校3年大学1年大学2年大学3年大学4年その他 希望校舎（複数選択可） 高津校中原校 指導可能科目（複数選択可） 中学生高校生 中学生（複数選択可） 英語数学国語理科社会 高校生（複数選択可） 英語 数Ⅰ数A数Ⅱ数B数Ⅲ数C 現代文古文漢文 物理基礎化学基礎生物基礎地学基礎物理化学生物地学 日本史世界史倫理・政治経済地理現代社会 情報 当塾を知った経緯（複数選択可） インターネットチラシメディアSNS知人の紹介その他 興味を持った理由 内容 寄付後のご連絡物品寄付について（教材等）その他 メッセージ (任意) 入力内容のご確認 入力内容を確認しました Δ
